קיבוע שדרתי איחוי חוליות – Spinal Fusion
תיאור הניתוח
ניתוח קיבוע
ניתוח הקיבוע הינו מהניתוחים השכיחים המבוצעים בחולים הסובלים מכאבי גב. המטרה בניתוח זה הינו למנוע כל תנועה בין החוליות הגובלות בדיסק הניווני ועל יד כך להקל את הכאבים הנגרמים מדיסק זה. אינדיקציות לניתוח קיבוע הן כאשר יש כאב גב מכאני הנובע מאי-יציבות פתולוגית בין החוליות (למשל במצבי ניוון דיסק מתקדם, ספונדילוליסתזיס וכדומה), וכן כאשר האינדיקציה הראשונית היא לשחרור לחץ בתעלת השדרה (למשל בהיצרות תעלת השדרה).
הניתוח מבוצע בהרדמה מלאה כאשר החולה שוכב על בטנו. הניתוח מבוצע דרך חתך במרכז הגב באורך כ 10-15 ס"מ. לאחר חשיפת החלק האחורי של חוליות עמוד השדרה מוחדרים ברגים לחוליות ומחברים ביניהם במוט או פלטה מתכתית. לעיתים יוציא המנתח גם את רקמת הדיסק הנמצאת בין החוליות ויחדיר אל החלל משתל יעודי שמטרתו להגביר את היציבות בין החוליות.
במהלך הניתוח נעשה שימוש בשיתלי עצם עצמית, אלוגרפט (שתל עצם מבנק העצם), או סינטטית המוחדרים בין החוליות. לעיתים קרובות נעשה שימוש במעודדי צמיחת עצם, עם או ללא משתלים. שתלי העצם מעודדים צמיחת עצם המגשרת בין החוליות ויוצרת למעשה קיבוע ביולוגי בנוסף לקיבוע המתכתי המבוצע בניתוח.
שיעורי ההצלחה בניתוח זה גבוהים אך ההחלמה מהניתוח לרוב אורכת מספר שבועות וכרוכה בכאבים היורדים בהדרגה. לרוב כאבי הרגליים משתפרים זמן קצר לאחר הניתוח בעוד שכאבי הגב משתפרים לאורך מספר שבועות של שיקום המלווה בטיפולי פיזיותרפיה.
משתלי TOPS
המשתלים המקובלים שנעשה בהם כיום שימוש בפרוצדורות של קיבוע חוליות (Spinal Fusion), המבוצעות פעמים רבות בשל היצרות תעלת השדרה (Spinal Stenosis) – עושים את עבודתם היטב בכל הנוגע לחיבור שתי החוליות ומניעת תזוזה במקום.
עם זאת, הם גורמים לאיבוד התנועה במקום (שתי החוליות שיכלו לזוז עד הניתוח – מקובעות, וכבר לא מסוגלות לעשות זאת) ולעתים אף מעבירים את העומס שעד כה נשאו בו אותן חוליות – לחוליות הסמוכות, שכעת נאלצות לעבוד ולעמוד בעומס יתר.
הדבר הזה מביא לכך שאותה שחיקה שהייתה בחוליות שנותחו, וטופלה באמצעות הקיבוע – "נודדת" כעת לחוליות אחרות, ובתוך שנים אחדות המטופל עלול להידרש לניתוח חוזר (רוויזיה), הפעם בחוליות שבעת הניתוח תפקדו היטב או באופן סביר.
שתל דינמי חדשני שפותח בארץ בשם TOPS, נותן לבעיה מענה מצויין: במקום שיהיה קשיח ויקבע את החוליות זו לזו – הוא גמיש בחלקו (בין שתי לוחיות טיטניום חזקות מאוד), וכך מאפשר את כל טווח התנועה (סיבוב ציר, כיפוף הצידה וכיפוף קדימה ואחורה), כשהוא מחליף את הפעילות של כל המבנים האנטומיים שבאיזור.
ניתוח קיבוע מחולק, בגדול, ל-2 חלקים: בחלק הראשון המנתח מנסר בעדינות את חלקי החוליה שלוחצים על העצבים. הדחיקה של העצמות הללו אל העצבים (במחלת היצרות עמוד השדרה, למשל) – היא שיוצרת את הכאבים העזים שעליהם החולים מתלוננים, ולפיכך הסרה של אותם חלקי חוליה, צפויה לפתור את הכאב של המטופל.
עם זאת, חשוב שלא להסיר יותר מדי עצם (היינו: חוליה) – קודם כל כדי לשמור על יציבות עמוד השדרה (שכזכור, מחזיק אותנו זקופים). ושנית, משום שצריך להשאיר מספיק עצם כדי לחבר אליה את המשתלים מהדור הישן, אלו שיוצרים "קיבוע" בין שתי חוליות. הדבר הזה מגביל את המנתח, שלעתים רוצה להסיר יותר עצם (כדי להפחית עוד כאב) – אך חייב להשאיר מינימום עצם חוליה שתתחבר למשתל.
המשתל מהדור החדש, הנקרא TOPS, "מתלבש" באופן אנטומי על החוליה – והמנתח יכול להיות חופשי יותר בהסרת כמות העצם שנדרשת לו, בלי לפחד שמא הוא לא יוכל לקבע אותה, וכך יפגע ביציבות עמוד השדרה. זאת משום ש-TOPS תוכנן כך שיוכל להחליף את הפעילות של המבנים האנטומיים שבמקום, כמו קשת החוליה (הלמינה lamina) או מפרקי פאסט (facet joints) המסייעים בהעברת עומס בין החוליות.
אולי חשוב מכך, המשתל החדש איננו קשוח ונוקשה כמו המשתלים מהדור הקודם – אלא משלב חוזק של מתכת טיטניום עוצמתית עם גמישות תנועתית של פולימר סינתטי תרמופלסטי מסוג פוליקרבונט. התוצאה היא שימור התנועה הטבעית, יצירת לחץ אופטימלי באיזור, שמירה על יציבות עמוד השדרה וכמובן הקלה על הכאב.
בתחום האנטומיה, גמישות מוגדרת כיכולת התנועה של מפרק הגוף בטווחי התנועה הפיזיולוגיים שלהם – זהו הדבר שאותו מצליח משתל TOPS להשיג במנותחי עמוד שדרה, בכל הנוגע לגמישות החוליות שלהם.
משתל TOPS מיועד למי שסובל מהיצרות עמוד השדרה המותני בדרגה בינונית עד קשה (כולל מי שבנוסף סובל מספונדילוליסטזיס בדרגה 1). התוויות נגד, שאינן מאפשרות שימוש במשתל, כוללות, בין היתר: כאב גב דיסקוגני (מכאני), פריצת דיסק, סקוליוזיס (עקמת) וספונדילוליזיס.
סיבות לניתוח
היצרות של עמוד השדרה
היצרות תעלת השדרה (spinal stenosis) היא מחלה שבה המרווח בין חוליות העצם מוצר, לרוב כתוצאה מתהליכים ניוונים, כלומר זו לרוב זו מחלה של הגיל המבוגר. עם הגיל, מבנה הדיסקים הסחוסיים שמפרידים בין החוליות משתנה, ואחוז המים שבהם יורד. הדיסקים מתייבשים והשינויים המבניים בעמוד השדרה גורמים ללחץ של החוליות על חוט השדרה ועל שורשי העצבים שמתפצלים מחוט השדרה אל איברי הגוף.
היצרות של תעלת השדרה יכולה להיות גם תסמונת מולדת או להתפתח אצל אנשים שסבלו מחבלות לעמוד השדרה. כמו כן גידולים בעמוד השדרה, מחלת פרקים ריאומטית, ושחפת עלולים גם הם לגרום להיצרות של תעלת השדרה.
ההיצרות יכולה להתרחש בתחילה ללא סימפטומים, אך כאשר היא מתקדמת, באופן הדרגתי מתחילות להופיע תלונות. הלחץ על חוט השדרה יכול להתבטא בכמה דרכים: תחושת נימול וכאב בכתפיים ובידיים, כאבי גב תחתון, כאבים ברגליים וצליעה לסירוגין, התפתחות תחושות של רדימות, נמלול וחולשה ברגליים בזמן עמידה או הליכה. היצרות קשה של עמוד השדרה המותני עלולה לגרום ללחץ על העצבים המופקדים על תפקוד הסוגרים. כתוצאה החולה עלול לסבול מאי שליטה בסוגרים ובריחת שתן וצואה לא רצוניים.
כשהסימפטומים לא חמורים ניתן להסתפק בטיפול שמרני שמיועד להפחתה של הדלקת והכאב. טיפול זה עשוי לכלול טיפול תרופתי כגון תרופות לשיכוך כאב, תרופות נוגדות דלקת וזריקות סטרואידים מקומיות. חגורות תומכות, תרגילים פיזיותרפיים והגבלה של פעילות גופנית עשויים גם הם לתרום להפחתה בסימפטומים. כאשר אין שיפור במצב תחת טיפול תרופתי, כאשר הכאב חמור מאד ומגביל בפעילות היום-יומית יש לפנות לטיפול ניתוחי. טיפול ניתוחי נדרש באופן דחוף יותר כאשר יש התדרדרות במצב הנוירולוגי או כאשר יש אי שליטה על פעילות הסוגרים.
לחץ עצבי
לחץ על העצב נוצר כאשר מבני עצם, שריר, סחוס או רקמות אחרות באיזור עמוד השדרה לוחצים על העצב וגורמים לכאבים, לתחושת עקצוץ ולפגיעה ביכולת התפקוד הכללית של האדם. לחץ גדול יותר עלול לגרום לבעיות בשליטה בסוגרים, כלומר אי-שליטה במתן שתן או צואה. לחץ על העצב באזור הגב התחתון הוא אחת הצורות הנפוצות ביותר של עצבים לחוצים. לעתים קרובות עצב השת, שהוא העצב הגדול ביותר בגוף ומחבר את בסיס עמוד השדרה לסוליות של כף הרגל, נתון תחת לחץ שכזה. לחץ על עצב השת גורם למצב הנקרא סכיאטיקה – כאב חד ברגליים. ייתכן שהלחץ על העצב באזור הגב התחתון הוא תופעה משנית להיצרות תעלת עמוד השדרה המותני. היצרות תעלת השדרה עלולה ליצור לחץ על העצבים היוצאים ממקטעי עמוד השדרה. לעיתים קרובות הסימפטומים בגין היצרות תעלת חוט השדרה המותני יחמירו במצב של הליכה או עמידה זקופה. הקלה בסימפטומים תורגש מיד עם התכופפות וזאת עקב התרחבות התעלה המושגת באופן הזה. תופעה דומה יכולה להתקיים בהיצרות תעלת השדרה בצוואר.
עבור מטופלים עם היצרות תעלת השדרה בדרגה קלה עד בינונית שאינם מגיבים לטיפולים השמרניים (שימוש במשככי כאב, חימום מקומי, עיסוי, פיזיותרפיה, הזרקות סטרואידים לתעלת השדרה וחזרה הדרגתית לפעילות מלאה) קיבוע חוליות השדרה הוא הטיפול הניתוחי המסורתי. לאחר הניתוח מדובר בהחלמה ממושכת והדרגתית יותר, שבסופה חל שיפור ניכר בתפקוד היומיומי ובאיכות החיים אצל רוב האנשים.
ספונדילוליסטזיס
ספונדילוליסטזיס (Spondylolisthesis) הינה החלקה של חוליה בעמוד השדרה על גבי המקטע השכן שלה. יש להבדיל בין ספונדילוליסזטיס ל ספונדילוליזיס, שהיא בעיית גב נפוצה המתבטאת בפגם בחוליות. ספונדילוליסטזיס מעוות את עמוד השדרה ועלול לגרום להיצרות של תעלת השדרה או הפעלת לחץ על שורשי העצבים היוצאים (היצרות פורמינלית).
ספונדילוליסטזיס מותני יכול להיגרם על ידי פגם מבני מולד במפרקים אחוריים של החוליה המאפשר לחוליה החלקה קדמית. הוא יכול להיגרם על ידי טראומה בקרב ספורטאים (מתעמלים ושחקני פוטבול אמריקאי) החשופים לתנועות יישור של עמוד שדרה מותני. אצל מבוגרים שכיח יותר ספונדילוליסטזיס ניווני (ניוון במפרקי החוליות עקב תהליך ניווני בסחוס המפרק וניוון דיסק בין חולייתי). גם שברים של פדיקל, למינה, מפרקים מאפשרים תנועה קדמית של גוף חוליה על גבי החוליה מתחת ויוצרים מצב של ספונדילוליסטזיס.
התסמין השכיח ביותר של ספונדילוליסטזיס הוא כאבי גב תחתון. בדרך כלל הכאב מחמיר בעת ולאחר פעילות גופנית, בעיקר בתנועות יישור עמוד שדרה מותני. תסמינים אחרים כוללים קיצור שרירי ירך אחוריים וירידה בטווח תנועת גב תחתון. חלק מהחולים מפתחים כאב, חוסר תחושה, עקצוץ או חולשה ברגליים עקב לחץ עצבי. לחץ עצבי חמור עלול להביא לאובדן שליטה על המעי או תפקוד שלפוחית השתן.
בדרך כלל סימני ספונדילוליסטזיס אינם מתגלים בבדיקת החולה אלא אם קיימת החלקה משמעותית בין החוליות. החולים בדרך כלל מתלוננים על כאבי גב ולסירוגין כאב ברגליים, בעיקר בהליכה. ספונדילוליסטזיס מזוהה בקלות בצילום רנטגן רגיל.
הטיפול בספונדילוליסטזיס הראשוני כולל מתן תקופה קצרה של מנוחה או הימנעות מפעילויות כגון הרמת משאות, כיפוף/יישור עמוד שדרה ואתלטיקה. פיזיותרפיה יכולה לעזור בשיפור גמישות שרירי גב. תרופות אנטי דלקתיות יכולות לעזור בהפחתת הכאב על ידי הפחתת דלקת שרירים ועצבים. חולים עם כאב מקרין לרגליים עשויים להפיק תועלת מהזרקה אפידורלית של סטרואידים. חולים אשר אינם משתפרים תחת טיפול שמרני יכולים לעבור ניתוח. כאשר קיים כאב מקרין לרגליים יש צורך בשחרור שורשי העצבים. פעולת השחרור מחייבת הסרת עצם אשר גורמת לאי יציבות ולכן ניתוחים אלה מחייבים קיבוע החוליות על ידי ברגים ושתל עצם.
