כאבי צוואר ומחלות צוואר

עמוד השדרה הצווארי (Cervical Spine) כולל 7 חוליות, המסומנות C1 עד C7. בתוך תעלת השדרה, כלומר בתוך החוליות, עובר חוט השדרה שנחשב לחלק ממערכת העצבים המרכזית (יחד עם המוח והעיניים), והוא מעביר מסרים מוטוריים (תנועתיים) וסנסוריים (תחושתיים) מהמוח – אל הגוף, ובכיוון ההפוך. 7 החוליות הצוואריות אחראיות על עיצבוב הראש, הצוואר, הכתפיים והידיים – וברור שאי אפשר להגזים בחשיבותן.

כאבי צוואר כתוצאה משינויים ניווניים בדיסק או בחוליות הצוואר הם תופעה שכיחה מאוד המתוארת באופן נרחב בספרות ומוכרת תדיר גם בקליניקה. אותם תהליכים ניווניים קשורים לגיל, ושכיחותם הולכת ועולה בגיל המבוגר.

שינויים אלו מתבטאים באיבוד תכולת הנוזלים של הדיסק ושיוניים במבנה מרכיביו הביוכימיים. הניוון מביא לאבוד האלסטיות שלו, הנמכת גובה הדיסק, ואי-יציבות בגובה הפגוע. תוצאת שינויים אלו בסופו של דבר היא פגיעה בקומפלקס התלת-מפרקי (three joint complex) עם פגיעה במפרקי הפסט, בלט או פריצת דיסק, הצרות המרווח הדיסקלי, הסתיידות של הדיסק והליגמנט האחורי הארוך (ה- posterior longitudinal ligament -PLL), היווצרות של זיזי עצם בגבול החוליה האחורי ועוד.

כל השינויים הללו עלולים להוביל להיצרות מתקדמת של תעלת השדרה והנקבים העצביים וללחץ על חוט השדרה ו/או על שורשי העצבים, לאי-יציבות במפרקי החוליה, ולפגיעה בעצבוב המקומי של מפרקי הפסט, מעטפת הדיסק (annulus fibrosus) והליגמנטים.

פגיעה בכל אחד ממבנים אלו עלולה להתבטא בכאב צוואר, שלעתים קרובות עלול להיות מלווה בקרינת כאב לידיים, לכתפיים, בין השכמות ואף לכאבי עורף, כאב ראש טינטון וסחרחורת.

לחץ על מבנים עצביים אלו עלול לגרום גם לפגיעה עצבית – רדימות, נימול ושינויים תחושתיים, פגיעה מוטורית עם חולשה הנובעת מלחץ על שורש עצב ועד לפגיעה פירמידלית קשה כתוצאה מלחץ ונזק לחוט השדרה עצמו.

כאב צוואר יופיע לרוב בהקשר לאחת התסמונות הקליניות הבאות או שילוב שלהן: כאב צוואר מכאני על רקע אי-יציבות ו/או פגיעה בדיסקים ובמפרקים; רדיקולופתיה בה המרכיב הבולט הוא לחץ על שורש עצב מלווה לרוב בכאב צוואר; מיאלופתיה בה המרכיב הבולט הוא לחץ על חוט השדרה עם סימנים פיראמידליים ונזק עצבי פרוגרסיבי.

שינויים ניווניים בעמוד השדרה הצווארי שכיחים מאד, ושכיחותם עולה עם הגיל. בגילאי 60 – 65 נמצאו שינויים ניווניים בכ – 95% מהגברים ובכ- 70% מהנשים (על סמך ממצאים בצילומי רנטגן בלבד). מבחינה קלינית שיא השכיחות של פריצת דיסק צווארי חריפה מתרחש בעשור הרביעי לחיים. רוב פריצות הדיסק מתרחשות במרווחים C5-6 ו- C6-7.

קיימים מספר גורמי סיכון ידועים למחלת דיסק ניוונית: עישון, עבודה הכרוכה בהרמת משאות כבדים ועיסוק בענפי ספורט הכרוכים בעומסים לעמוד השדרה הצווארי (קפיצה לבריכה מגובה רב). קיימות עדויות כי עבודה תוך חשיפה לוויברציה ממושכת (למשל פטיש אוויר) מהווה כנראה גם כן גורם סיכון אך ללא מובהקות סטטיסטית. לא נמצא קשר סטטיסטי ברור בין התפתחות המחלה לבין גורמים שונים שנבדקו כמו עיסוק בתחומי ספורט אחרים, הליכה על עקבים גבוהים, ריבוי הריונות, מקצועות הדורשים סיבוב תכוף של הצוואר, ישיבה ממושכת או עישון סיגרים או מקטרת – אם כי יתכן שקיים קשר כזה שיש צורך במחקר נרחב יותר על מנת להוכיחו.

במעקב של 10 שנים אחר כ -200 חולים שסבלו מכאב צוואר, נמצא כי ב – 79% חל שיפור בסימפטומים, וב – 43% מתוכם חלף כאב הצוואר לחלוטין. יש להדגיש כי 32% מהחולים המשיכו לסבול מכאב מתמשך שאף הלך החמיר. חבלה צווארית שקדמה להופעת הכאב נמצאה כגורם פרוגנוסטי גרוע.

לסיכום, שינויים ניווניים בעמוד השדרה הצווארי שכיחים מאד ושכיחותם, כמו גם שכיחות הסימנים הקליניים הולכת ועולה עם הגיל, אך רוב האוכלוסייה א-סימטומטית. שיעור ניכר מן החולים מפתחים כאב צוואר מלווה בתופעות נוספות אשר דורשות התייחסות וטיפול נוסף.

 

אבחנה מבדלת

כאב צוואר מלווה בכאב רדיקולרי בידיים ו/או במיאלופתיה צווארית יכול להיגרם על ידי גורמים רבים. עקב כך הכרחי לבצע בירור מלא של סבת הסימנים הקליניים בכל מקרה על מנת להגיע לאבחנה מדויקת שתאפשר טיפול מתאים בהמשך.

בעיות מקומיות בכתף, במרפק או בשורש כף היד יכולות לגרום לסימנים דמויי סימנים רדיקולרים, ואבחון מקור הכאב עלול להיות קשה, בייחוד בנוכחות כאב צוואר אינסידנטאלי העלול לגרום לתמונה קלינית משולבת.

כאשר קיים חשד למחלה משולבת כזו או שלא ברור אם מקור הבעיה הוא צווארי או אחר יש לבצע בדיקה גופנית מדוקדקת על מנת לברר אם יש מעורבות של הכתף/מרפק/שורש כף יד, האם יש ממצאים בבדיקה עצבית, והאם יש עדות לנזק עצבי היקפי או לפגיעה מילופאתית. ניתן וכדאי להיעזר בבדיקות דימות מתאימות על מנת לשלול בעיות צוואריות או אחרות (דימות של הצוואר והכתף) בנוסף לבדיקות חשמליות (הולכה עצבית – EMG).

מחלות אחרות היכולות לחקות בעיה צווארית ולגרום לכאב רדיקולרי או סימנים מילופאתים הן צלע צווארית הגורמת ל-תסמונת מוצא הצוואר -thoracic outlet syndrome, מחלות במקלעת הברכיאלית, טרשת נפוצה, amyotrophic lateral sclerosis – ALS , סירינגומיליה, גידולי חוט השדרה, גרורות במבני עמוד השדרה, תהליכים זיהומיים של הדיסק או החוליות הצוואריות וכן מומים וסקולרים של העורק הורטברלי.

 

הסתמנות קלינית

כאב צוואר מכאני מאופיין על ידי כאב צוואר הקשור לתנועת הצוואר ולעומס על שרירי הצוואר. הוא נובע ממגוון רחב של סיבות כולל ניוון דיסק, פגיעה במפרקי הפאסט, ועומס על השרירים. מכיוון שלא מדובר בלחץ על מבנים עצביים פעמים רבות ממצאי הבדיקה הגופנית דלים, וכוללים ספאזם שרירי הצוואר, הגבלת טווח תנועות הצוואר ורגישות בהנעת הצוואר בלבד

רדיקולופתיה צווארית נובעת לרוב מפריצת דיסק צווארי, ויכולה לגרום להסתמנות פתאומית או הדרגתית. ההסתמנות האופיינית היא של כאב צוואר המקרין לכתף, ליד, לעורף או בין השכמות. הכאב יכול להיות מלווה בתחושת נימול, רדימות עפ"י הדרמטום הפגוע, ירידה בתחושה או חולשה ב שרירי היד (עפ"י המיוטום הפגוע). הכאב משתנה בעוצמתו, וקשור בד"כ לתנוחת הראש. על בדיקת החולה לכלול בדיקה עצבית מקיפה כולל כוח גס של כל קבוצות השרירים בידיים, בדיקת תחושה, טונוס והחזרים. אצל חלק מהחולים ניתן למצוא גם סימנים פירמידלים ובד"כ הגבלת טווח תנועת הצוואר וכאב בהנעת הצוואר. הרמת היד מעל הראש מקילה בד"כ על הכאב ( shoulder-abduction relief sign).

מיאלופתיה צווארית בנוכחות ספונדילוזיס צווארי או פריצת דיסק גדולה עלול להיגרם לחץ על חוט השדרה. ההסתמנות האופיינית ללחץ כזה היא של הפרעה מתקדמת בתפקוד הידיים (בד"כ הפרעה בפעולות עדינות), הפרעה פרוגרסיבית בהליכה ולעיתים גם הפרעה בשליטה על סוגרים. הבדיקה במצב זה תתאפיין על ידי נוכחות סימנים פירמידלים, החזרים ערים, החזרים פתולוגים בידיים (הופמן וטרמנר) וברגליים (בבינסקי), הליכה ספסטית וטונוס שרירים מוגבר. כיפוף ו/או יישור הצוואר להחמיר הסימנים הקליניים. כיפוף הצוואר לפנים עלול לגרום לזרמים בידיים (סימן ע"ש לרמיט חיובי) כתוצאה מהחמרת ההצרות הצווארי בשל התנועה הנ"ל. חשוב להדגיש כי למרות חומרת התהליך, פעמים רבות במילופאתיה צווארית על רקע ספונדילוזיס החולה סובל מכאב צוואר קל יחסית שיכול לחלוף כעבור זמן. למרות העדר סימנים קליניים דרמטיים מדובר בבעיה פרוגרסיבית קשה עם פוטנציאל לנזק עצבי קשה ללא טיפול.

 

אבחנה

על מנת לאבחן סבת כאב צוואר יש להתבסס בראש ובראשונה על האנמנזה וממצאי הבדיקה הפיזיקאלית. תיאור הכאב, משכו, פיזורו, הקשר לתנועה וכדומה וקיום או היעדר ממצאים אופייניים בבדיקה הגופנית והעצבית יכולים פעמים רבות להיות אבחנתיים אף לפני בצוע בדיקות עזר.

על מנת לבסס את האבחנה ניתן להיעזר בבדיקות דימות ובדיקות חשמליות ואחרות. את ההערכה הרדיולוגית כדאי להתחיל בצילומי עמ"ש צווארי רגילים. צילומים אלו כוללים מבט קדמי וצידי. במקרים של חבלה צווארית או מחלה ניוונית קשה יש להוסיף גם צילומי כיפוף ויישור ע"מ לשלול מצב של חוסר יציבות ותזוזה של החוליות.

כאשר לא רואים בצילום את כל שבע החוליות הצוואריות יש להוסיף גם swimmers view. במקרים של חשד לחוסר יציבות או בעיה בחוליות הראשונות יש לבצע גם צילום של ה- dens דרך הפה. למרות שכיום נוטים להתעלם מצילום הצוואר הרגיל הרי שיש באפשרותו לספק לנו מידע מועיל ורב בייחוד בשל העובדה שזו כמעט הבדיקה היחידה בה ניתן להעריך שינויים הקשורים לתנועת הצוואר.

השלב הבא בהערכת חולה הסובל מבעיה צווארית הוא ביצוע MRI. בדיקה זו מדגימה בבירור את המבנים העצביים בעמוד השדרה הצווארי ומאפשרת לברר אם קיים לחץ על מבנים אלו. שילוב צילומי הרנטגן ובדיקת ה-MRI מספק לרוב די מידע גם לגבי המבנים הגרמיים בצוואר, מה שהופך את בדיקת ה- CT למיותרת בחלק גדול מן המקרים.

במידה שהחולה אינו יכול לבצע בדיקת MRI יש לבצע מילוגרפיה + CT לאחר המילוגראפיה על מנת לקבל המידע הנחוץ לבירור סבת הכאב ולצורך החלטה על טיפול מתאים. שילוב ממצאי ההדמיה, תלונות החולה וממצאי הבדיקה מאפשרים החלטה על הטיפול המתאים במצב הספציפי.

כאשר אין התאמה מלאה בין התלונות, ממצאי הבדיקה וממצאי בדיקות העזר או כאשר קיימת אי-בהירות לגבי סבת התלונות ניתן להיעזר בבדיקות הולכה עצבית. לשם קבלת מידע מדויק ועל מנת להבדיל בין פגיעה עצבית היקפית לפגיעה במקלעת הברכיאלית או פגיעה רדיקולרית, יש לבצע גם בדיקה של (EMG) electromyography וגם של nerve conduction velocity (NVC).

שילוב שתי הבדיקות הנ"ל מאפשר גם זיהוי פגיעה משולבת, (לחץ עצבי בשני אזורים שונים double crush syndrome). על בדיקת ה- EMG לכלול הערכה של שרירי הידיים וגם של השרירים הפאראספינלים. חשוב לציין שבדיקת EMG הופכת חיובית רק כשלושה שבועות לאחר פגיעה ולכן אינה יעילה כאמצעי אבחון בשלב חריף של המחלה.

כאשר חולה סובל מכאב בצוואר ללא הסתמנות נוירולוגית ובדמות קיימת עדות למחלה ניוונית צווארית רב גבהית ניתן לבצע לו דיסקוגרפיה ע"מ לברר את הגובה האחראי לכאב. הבדיקה מבוצעת ע"י הזרקת כמות קטנה של חומר ניגוד למרווח הדיסקלי החשוד. הבדיקה חיובית כאשר החולה מאשר שהזרקה למרווח מסויים גורמת להפקת כאב אופייני .

חשוב להדגיש שלחץ על חוט השדרה עלול לגרום לנזק בלתי הפיך לחוט השדרה המלווה התדרדרות בתפקוד העצבי. לכן במקרים בהם קיים לחץ על חוט השדרה חשוב להגיע לאבחנה בהקדם האפשרי.

 

סיכום והמלצות

כאב צוואר מכאני או כזה הנלווה למילופאתיה או רדיקולופאתיה צווארית הוא מצב שכיח. שכיחות מצב זה קשורה לגיל ולתהליכי ההזדקנות אך יכולה להופיע גם באוכלוסייה צעירה. במרבית המקרים תסמיני המחלה נעלמים עם הזמן אך שיעור לא קטן של החולים ימשיך לסבול מכאב בצוואר עם או לאל קרינה לידיים. בחלק מן החולים, בייחוד בקרב המבוגרים יותר, הכאב יכול להיות עדות לספונדילוזיס צווארי.

בכל מקרה של כאב צוואר מתמשך שאינו מגיב תוך 3-6 שבועות לטיפול סימפטומטי, ובוודאי במקרים בהם יש קרינת כאב לידיים לעורף או בין השכמות, חולשה בידיים, הפרעה פרוגרסיבית בתפקודים נוירולוגים וכד', יש לבצע הערכה נוירולוגית מקיפה, שתכלול אנמנזה מפורטת, בדיקה נוירולוגית מדוקדקת ובדיקות דימות ועזר מתאימות (צילום, MRI או CT מילוגרפיה, EMG).

רק לאחר תום הברור הנ"ל ניתן להגיע לאבחנה מדויקת עליה ניתן לבסס החלטה מושכלת על טיב הטיפול