מטרת הטיפול הניתוחי בכאב גב תחתון היא לטפל בתסמיני הכאב האופייניים – כאב גב תחתון מכאני/אקסיאלי עם או ללא כאב מושלך (referred pain) כאשר תגובתם לטיפול לא ניתוחי לא הביאה להפחתה מספקת בכאב. למעט מקרים נדירים יחסית בהם קיימת אינדיקציה מוחלטת לניתוח (כמו בזיהום, גידול, שבר, או תסמונת זנב הסוס), מדובר בניתוח אלקטיבי שיש לבצעו רק לאחר בירור מלא ומקיף, איסוף המידע הרלוונטי ותכנון מדוקדק. קיימות וריאציות רבות וטכניקות שונות אולם כולם מתבססים על אותם עקרונות – שחרור לחץ מכאני ממבנים עצביים (השק התקאלי ושרשי העצבים), וקבוע החוליות על מנת למנוע תנועה פתולוגית ואי-יציבות ביניהן.

ניתוחים לשחרור לחץ מכאני 1. דיסקקטומיה הניתוח מבוצע דרך חתך אורכי אמצעי בעמוד השדרה מעל הדיסק הפרוץ. לאחר קילוף השרירים וחשיפת הקשת האחורית של החוליה (הלמינה) בצד בו יש פריצת דיסק, יוצרים מעבר לתוך תעלת השדרה על ידי פתיחת הליגמנט הצהוב (ligamentum flavum) וכרסום חלק קטן משפת הלמינה. לאחר זיהוי שק העצבים ושורש העצב, הם מוסטים בעדינות הצידה על מנת לאפשר חשיפת הדיסק הפרוץ. הפרגמנט הפרוץ נכרת והרקמות השונות מוחזרות למקומן. ניתן לבצע ניתוח דומה גם בטכניקה מיקרוסקופית אם כי אין כל הוכחה ליתרון מובהק של טכניקה זו על טכניקה פתוחה. ניתוח זה יעיל לשחרור לחץ משורש העצב, אשר גורם לתסמונת רדיקולארית. בהעדר לחץ מכאני בהדמייה או בהעדר קורלציה קלינית מתאימה לממצאים ההדמייתיים סיכויי ההצלחה בניתוח אינם גבוהים. מעצם טיבו, לא מיועד ניתוח זה לטפל בכאב גב אלא בכאב רדיקולארי. בבחירת חולים נכונה ניתן להגיע לשיעור הצלחה של כ – 90% ויותר, אולם מכיוון שמראש מבוצע הניתוח בדיסק מנוון, יתכנו בחלק לא מבוטל ממנותחים פריצות חוזרות (עד 20%) או תהליכי ניוון אחרים שעלולים לחייב בהמשך ניתוח קבוע. שיעור הסיבוכים בניתוח זה נמוך יחסית ועקרם – העדר השיפור הצפוי, קרע בדורה עם דליפת נוזל שידרה, ופגיעה בשורש עצב המלווה כאב נויריטי, רדימות ו/או חולשה של השרירים המעוצבבים על ידי שורש העצב.

2. למינקטומיה 2. למינקטומיה – מבוצע כטיפול בהיצרות תעלת השידרה המתנית. הטכניקה דומה לזו של דיסקקטומיה אלא שהחשיפה נעשית באופן דו-צדדי ותוך כריתת הלמינה כולה משני צדי קו האמצע. על ידי כך ניתן לשחרר את הלחץ בתעלת השדרה ולאפשר גישה למבני רקמה רכה הגורמים גם הם ללחץ על מנת להסירם (כמו ליגמנט צהוב מעובה, ציסטות סינוביאליות, גידולים ומסות בתעלת השדרה ועוד). חשוב להקפיד על שמירת שלמות מפרקי הפסט והאיסתמוס על מנת שלא לפגוע ביציבות עמוד השדרה. פגיעה כזו עלולה לגרום לכאב גב כרוני ואף לספונדילוליסתזיס יאטרוגני לאחר הניתוח. לעתים קרובות נגרם רוב הלחץ בתעלת השידרה דוקא על ידי זיזי עצם הנוצרים על ידי מפרקי הפסט. שחרור הלחץ במלואו במקרים אלו מחייב כריתה של מפרקי הפסט ופגיעה ביציבות עמוד השדרה. במדה ששחרור מלא של הלחץ מחייב פגיעה במבנים אלו יש לבצע קבוע של החוליות למניעת התפתחות אי-יציבות בהמשך. סיכויי ההצלחה והסיכונים של ניתוח זה דומים לאלו של דיסקקטומיה.

ניתוחי קיבוע חוליות על מנת לבצע קיבוע בין החוליות שיאריך ימים יש צורך ביצירת גשר גרמי בין החוליות. את זאת משיגים על ידי דה-קורטיקציה (הסרת הקורטקס ויצירת משטח עצם בו יחלו תהליכי ריפוי) בשתי החוליות הסמוכות, והנחת שתל עצם ביניהן. לאחר תום תהליכי הריפוי יחבר שתל העצם את שתי החוליות בגשר גרמי. את התהליך הזה ניתן להשיג במגוון רב של טכניקות הכוללות שימוש בשתל עצם אוטולוגי ( עצם של המנותח), אלוגרפט (שתל עצם מבנק העצם), תחליפי עצם סינתטיים, ומעודדי צמיחת עצם, עם או ללא משתלים בגישה קדמית או אחורית. כמעט בכל ניתוחי הקבוע מבוצע גם שחרור של תעלת השידרה. חשוב לזכור כי השימוש במשתלים נועד לאפשר מהלך פוסט ניתוחי קל יותר ושיעור חיבור גבוה יותר על ידי השגת יציבות מיידית לאחר הניתוח, אולם הוא בשום אופן אינו מהווה תחליף ליצירת חיבור גרמי בין החוליות. ללא חיבור גרמי עתיד כל משתל לקרוס ולהכשל בסופו של דבר. האינדיקציות לניתוח קבוע הן כאשר יש כאב גב מכאני הנובע מאי-יציבות פתולוגית בין החוליות (למשל במצבי ניוון דיסק מתקדם, ספונדילוליסתזיס וכדומה), וכן כאשר האינדיקציה הראשונית היא לשחרור לחץ בתעלת השדרה (למשל בהיצרות תעלת השדרה) כאשר שחרור מלא של הלחץ מחייב פגיעה במבנים המייצבים את עמוד השדרה. מאז הוחל בשימוש במשתלים הכוללים ברגים פדיקולאריים, הגיע שיעור האיחוי הגרמי לכ – 95% לעומת כ – 70% ללא משתלים. לפיכך לא מקובל כיום לבצע ניתוח קבוע עמוד שדרה מתני ללא משתלים אלא במצבים יוצאי דופן כמו בעיות אנטומיות המפריעות בהחדרת הברגים. יש יתרון ברור לשימוש בעצם אוטולוגית וברוב המקרים ניתן להשיג מספיק עצם כזו לשתל מן הלמינה שנכרתת, מבלי שיהיה צורך בקצירת עצם בחתך נפרד מן האגן. קצירת עצם מן האגן כרוכה בתחלואה וכאב מתמשך בשיעור ניכר מן המנותחים. במדה שמדובר בניתוח חוזר או שאין מספיק עצם אוטולוגית מכל סבה שהיא, ניתן להוסיף לה תחליף עצם סינתטי או עצם קדברית או כל שילוב שלהם, אם כי זה לרוב שילוב פחות יעיל משתל עצם אוטולוגי. כיום הולכים ונכנסים לשימוש מעודדי צמיחת עצם שונים והמבטיח שבהם – recombinant bone morphogenetic protein. לשימוש בהם חשיבות מיוחדת במצבים בהם צפוי קושי באיחוי העצם כמו למשל במנותחים מעשנים (מחקרים שבים ומראים ירידה משמעותית בשיעור האיחוי הגרמי במעשנים), כשהניתוח כולל מספר חוליות או כשיש בעיות אחרות העלולות להפריע לריפוי. ניתן לבצע קיבוע בגישה אחורית או בגישה קדמית. יתרונות הגישה האחורית בהשגת שחרור טוב של לחץ בתעלת השדרה וחשיפה ברורה יותר של כל מבני תעלת השידרה. חסרונותיה – גישה ניתוחית הכרוכה בהחלמה וכאב ממושכים. יתרונות הגישה הקדמית – חשיפה מינימאלית (ניתן לבצוע גם באמצעות לפארוסקופ) ומהלך פוסט ניתוחי קצר יותר. חסרונה העיקרי של שיטה זו בכך שקשה לבצע דרכה שחרור מלא של לחץ בתעלת השידרה ולכן היא ניתנת לביצוע בחלק קטן בלבד מהמנותחים.

קבוע עמוד שדרה מתני בגישה אחורית (instrumented postero-lateral spine fusion) הניתוח מבוצע דרך חתך ארכי אמצעי, חשיפת האלמנטים הגרמים האחוריים כולל הזיזים הרחביים (transverse processes), פתיחת תעלת השידרה ושחרור מלא של הלחץ בתעלה ובנקבים העצביים (neural foramina). במידת הצורך יש להסיר את מפרקי הפסט על מנת לבצע שחרור מלא של הלחץ.

לאחר השגת שחרור מלא מבוצע קבוע על ידי החדרת ברגים לרגליות החוליות (pedicles) וחיבורם זה לזה על ידי מוט או פלטה. בשלב האחרון מבוצעת דה-קורטיקציה של הזיזים הרוחביים והנחת שתל עצם בין הזיזים על מנת לגרום לחיבור גרמי. שעור ההצלחה של הניתוח מעל 85%.

קבוע עמוד שדרה מתני בגישה אחורית וקבוע בין חולייתי (posterior lumbar interbody fusion) מדובר בניתוח דומה לקודם אלא שכתוספת מסולק גם הדיסק הבין חולייתי כמעט במלואו, והרווח הנותר בין גופי החוליות ממולא על ידי משתל דמוי כלוב הממולא בשתל עצם. מטרת טכניקה זו כפולה: הגבהת המרווח בין הדיסקים למניעת היווצרות לחץ על שרשי העצבים, והשגת קבוע יציב יותר המביא לאיחוי החוליות בין גופי החוליות עצמן – בציר העיקרי של העברת העומסים דרך עמוד השדרה. יש המבצעים קבוע זה ללא קבוע אחורי אולם רוב המחקרים מראים כי להשגת קבוע יציב ותוצאות אופטימליות יש צורך בקבוע אחורי על ידי ברגים פדיקולאריים בנוסף לקבוע על ידי כלוב בין גופי החוליות. שיעור ההצלחה של הניתוח מעל 85%.

קבוע קדמי של עמוד השדרה (anterior lumbar interbody fusion) הניתוח מבוצע דרך לפרוסקופ או דרך חתך קצר בדופן הבטן בגישה רטרופריטוניאלית או טרנס-פריטוניאלית. לאחר הסטת כלי הדם (iliac vessels) ניתן לכרות כמעט בשלמותו את הדיסק והחדיר לרווח שנוצר משתל דמוי כלוב הממולא בשתל עצם. כאמור קשה לבצע שחרור לחץ יעיל דרך גישה זו. סיבוך נדיר בגישה זו בגברים (פחות מ – 1%) הוא retrograde ejaculation.

ניתוח להשתלת דיסק מלאכותי מדובר בניתוח חדש יחסית ולכן עם מעקב קצר טווח יחסית אך עם תוצאות מבטיחות. הניתוח מיועד לסובלים מכאב גב דיסקוגני. קיימות אינדיקציות (אם כי לא הוכחות ברורות) כי מכיוון שקבוע חוליות מונע תנועה בין החוליות המקובעות, הוא מעביר יותר עומסים לדיסק הסמוך שמעליו ובכך מאיץ את תהליכי הניוון והשחיקה שלו. מטרת הניתוח לפתור את הכאב מבלי להעביר עומסים יתרים לדיסק הסמוך. את זאת משיגים על ידי כך שבמקום קבוע חוליות מושתל דיסק מלאכותי – משתל הנמצא בין גופי החוליות ומאפשר תנועה ביניהן. הניתוח מתאים לחוליות המותניות התחתונות עקב קושי יחסי בהחדרת המשתל בחוליות המתניות הגבוהות יותר, וכן במצבים בהם אין צורך בשחרור לחץ בתעלת השדרה (יכולת שחרור הלחץ יחסית מוגבלת בגישה ניתוחית זו). הניתוח מבוצע בגישה קדמית באופן דומה לקבוע עמוד השדרה הקדמי שתואר