הקדמה כאבים בגב התחתון (כג'ת) המלווים לעיתים בהקרנה לגפים התחתונות Radiculopathy)) הנם אחת התלונות השכיחות ביותר המביאות את המתלונן לבדיקה ולקבלת טיפול אצל רופא. תלונה זו שכיחה בשני המינים ובאנשים צעירים ומבוגרים כאחד. חשוב ליזכור שבמרבית המיקרים לא ניתן לקבוע אבחנה מדויקת באשר לסיבת הכג"ת ושגורמים חברתיים ופסיכולוגים משחקים תפקיד חשוב בהפיכת התלונה ה"בנלית" של כג"ת לבעיה כרונית משמעותית. ואכן בארצות המתועשות יש בעשורים האחרונים מעין "מגיפה" של כאבי גב תחתון שאמנם אינה גורמת לתמותה אך מביאה להגבלת פעילות, היעדרות מהעבודה, אובדן כושר עבודה ולנזק כללי אדיר הן לסובל מכאבי הגב והן למשק הלאומי.

אפידמיולוגיה מספר מחקרים הראו כי 80% מהאוכלוסייה יסבלו לפחות פעם בימי חייהם מההתקף של כג'ת. ההארעות incidence)) של כג"ת בקבוצת הגיל בין 30-50 שנה הנה 30%. בארה"ב נמצא שכג'ת הינו הסיבה העיקרית להיעדרות מהעבודה אצל אנשים צעירים מתחת לגיל 45 שנה, אך גם באנשים מבוגרים יותר כג"ת הינו הגורם השלישי במעלה להיעדרות מהעבודה (אחרי מחלות מפרקים ולב). בארה"ב העלות השנתית של טיפול בכג"ת מגיעה לכדי 16 מיליארד דולר! למרות סטיסטיקה "מבהילה" זו חשוב לזכור כי כמחצית מהאירועים של כג'ת חולפים תוך שבוע (עם או בלי טיפול) וכמעט כ- 90% מהם חולפים תוך חודש ימים. למרות כך במרבית המקרים צפוי לפחות התקף חוזר נוסף של כג"ת. רק 7-10% מהאירועים של כג"ת הופכים לכרוניים ועלולים להמשך בין כחצי שנה עד שנה תמימה. אלו המקרים הגורמים לעיקר "העומס" במערכת הרפואית הציבורית ואשר הטיפול הישיר והעקיף בהם מהווה את עיקר ההוצאה הכספית של מערכת הבריאות עקב כג"ת. ההתקף הראשון של כג"ת מופיע בד"כ בעשור השלישי לחיים ואחוז הסובלים עולה ככל שהגיל עולה, הנפיצות שווה בין המינים, אך מעל גיל 60 יש עליה חדה במספר הנשים הסובלות מכג"ת , יתכן עקב עליה בשכיחות האוסטאופורוזיס. כג"ת שכיח גם אצל ילדים ונערים ולהבדיל ממבוגרים ניתן בקבוצות גיל אלה לזהות באחוז גבוה תהליך פתולוגי מוגדר וברור הגורם לכאבים. למרות השוויון בשכיחות כג"ת בין גברים ונשים, כג"ת הקשור לתאונות עבודה שכיח יותר בגברים. כג"ת כרוני שכיח יותר בקרב אנשים עם השכלה נמוכה ובקרב עובדי כפיים .נהגי משאיות ואחיות בבתי-חולים סובלים יותר מכג"ת כרוני מאשר בעלי מקצועות אחרים. למרות כך כג"ת שכיח בקרב עובדי צווארון כחול או לבן בשכיחות דומה , כך שגם אנשים העוסקים בהרמת משאות וגם כאלה שעיקר עיסוקם כרוך בישיבה ממושכת סובלים מכג"ת. בשבדיה דווח ש 53% מהאנשים שעיסוקם כרוך בעבודה פיזית קלה סובלים מכג"ת ו 64% מאלה העובדים בעבודה פיזית קשה. חשיפה לויברציה (כמו נהיגה ) עלולה להיות מלווה בשכיחות גבוהה יותר של כג"ת . גורם סיכון נוסף הכרוך בשכיחות גבוהה יותר של כג"ת הינו העישון. יתכן וההיפוקסיה הנגרמת ע"י העישון משפיעה לרעה על הדיסק הבינחולייתי שעיקר תזונתו באה מדיפוזיה, משום היותו משולל אספקת דם עצמית. לעישון השפעות מזיקות נוספות הקשורות לעמוד השדרה. העישון בנשים הוא אחד הגורמים לאוסטאופורוזיס ובמנותחים מעשנים העוברים קיבוע חוליות עקב כג"ת קיים אחוז גבוה של כשלון להשיג איחוי גרמי. בכל דיון על הגורמים המכניים, הפיזיולוגיים והביוכימיים העלולים להביא להסתמנות של כג"ת, חשוב לזכור את האנטומיה של עמוד השדרה ובעיקר את יחידת התנועה ה-spinal motion segment (תמונה 1). יחידה זו מורכבת מדיסק בינחולייתי המצוי בקדמת ע"ש וזוג מפרקי ה- facet המצויים בחלק האחורי של ע"ש. המפרק הבינחולייתי מורכב על כן מ- 3 יחידות ( דיסק+ 2 מפרקים אחוריים) ובו מתרחשת תנועה מורכבת ב- 6 מישורי תנועה . בנוסף צריך לזכור גם את השרירים האחוריים והקדמיים בע"ש המותני, כמו גם את הרצועות כאשר בעיה בכל אחד ממרכיבים אלה יכולה לגרום להופעת כג"ת. חשוב גם לזכור את מבנה הדיסק הבינחולייתי עצמו המורכב ממרכז ג'לטינוני nucleus והמעטפה העוטפת אותו האנולוס פיברוסוס annulus fibrosus (תמונה 2). בעוד שהמרכז הגלטינוני עשיר בתרכובות של מקרוסוכרים ומים, המעטפה החיצונית של הדיסק מורכבת משכבות עבות של קולגן. בעוד שמרכז הדיסק (הנוקלאוס) משולל עצבוב כמו גם אספקת דם, הרי שהאנולוס מעוצבב ע"י העצב הסינורטברליsinuvertebral nerve והרצועות והמפרקים האחוריים כמו גם השרירים האחוריים מעוצבבים ע"יposterior ramii (תמונה 3). ברור שהבעיה באחד מהמבנים שהוזכרו תשלח מהם שדר של כאב דרך העצבים הללו חזרה לחוט השדרה ( spinal cord) ומשם למוח.

ניוון הדיסק למרות שהגורם לחלק גדול מהאפיזודות של כג'ת אינו ברור ניתן להגיד בביטחון רב שבמרבית המקרים של כג'ת תת-חריף או כרוני ,עומד תהליך הניוון של הדיסק הבינחולייתי. זהו התהליך שסיבתו אינה ידועה והמתחיל לרוב כבר בעשור השלישי לחיים ולעיתים אף מוקדם יותר. הדיסק עובר תהליך של "יבוש" בו מאבד הנוקלאוס את תכולת הפרוטאוגליקנים ובעקבות כך את תכולת המים. הדבר גורם לירידה בגובה הדיסק ובעקבות כך למספר תהליכים חולניים. ניוון הדיסק גורם להתבלטות המעטפה החיצונית של הדיסק (bulge) ממש כמו צמיג שחוק. דבר זה עלול לגרום ללחץ על שק העצבים או שורשי העצבים היוצאים מתעלת השדרה בנקב הבינחולייתי . הירידה בגובה הדיסק תביא למצב של תת נקע במפרקים האחוריים. מכיוון שמפרקים אלה מהווים יחידת תנועה אחת ביחד עם הדיסק הבינחולייתי, מצב של תת נקע במפרקים אלה יכול להביא בסופו של דבר לתהליך שחיקה של הסחוס המפרקי ב- (facet osteoarthritis) (תמונה 4). ניוון הדיסק יכול להביא גם להצרות הנקב הבינחולייתי וגם לעבודת יתר של השרירים הפרורטברליים . כל התהליכים שנמנו יכולים לגרום לכג'ת בלי או עם הקרנה לגפה התחתונה (sciatica) . ככלל בין 30-50% מהסובלים מכג"ת סובלים גם כן מכאבים בגפיים. ניוון הדיסק עצמו יכול לגרום לקרינת הכאבים לרגל אך אז הכאב קורן בד"כ לעכוז או לירך אך לא מתחת לברך. זהו כאב פסוידו-רדיקולרי. מאידך במצב בו חלים קרעים במעטפת הדיסק עקב ניוון הנוקלאוס עלולה להתרחש פריצת דיסק (herniation) עם לחץ על שורשי העצבים המותנים ואז יקרין הכאב לאורך כל הגפה התחתונה ונקבל כאב רדיקולרי או כאב סכיאטי אמיתי. בנוסף ללחץ המכני על שורש העצב מתרחש תהליך דלקתי של שורש העצב הנגרם הו ע"י הלחץ המכני והן ע"י חומרים המופרשים מהנוקלאוס והגורמים להשריה של דלקת בשורש העצב. פריצת דיסק מותנית מלווה כמעט תמיד בתגובה דלקתית חריפה בשורש העצב זאת משום שפריצת הדיסק גורמת לשחרור מתווכים דלקתיים כמו מטלופרוטאינזות, חומצה ניטרית, פוספוליפזה A2, פרוסטגלנדינים וציטוקינים. במידה ופריצת הדיסק הנה מרכזית עלול להווצר לחץ על מספר משורשי זנב הסוס עם ירידה בתחושה בצורת אוכף והפרעה בשליטה על הסוגרים . כאמור בפריצת דיסק צדדית יותר יהיה עיקר הלחץ על שורש העצב המותני דבר שיביא להופעת sciatica. השלב הסופי של ניוון הדיסק מביא להצרות תעלת השדרה המותנית (הן מרכזית עם צדדית) ועלול לגרום לתופעת סימפטומיטים אופייניים של צליעה לסירוגין נוירוגנית (תמונה 4) (ראה פרק על הצרות תעלת השדרה).

רדיקוליטיס כימית בתסמונת קלינית זו עיקר התלונות הן של כאב רדיקולרי למרות שלא ניתן להדגים פריצת דיסק. ניוון הדיסק גורם לדליפה של חומרים שונים מתוך הנוקלאוס הגורמים לדלקת כימית ויתכן גם "אוטואימונית" של שורש העצב הסמוך. במקרים כאלה תהיה תמונה אופיינית של sciatica למרות שבדיקות ההדמיה לא יעידו שיש לחץ רדיקולרי משמעותי.

קרע פנימי של הדיסק (INTERNAL DISC DISRUPTION) מצב המתרחש לעיתים לאחר חבלה ובו הדיסק המנוון גורם להופעת כאבי גב קשים עם כאב פסוידורדיקולרי. המצב ניתן לאבחון ע"י דיסקוגרפיה .לעיתים לא רחוקות רק ניתוח של קיבוע חוליות עם כריתה שלימה של הדיסק עשויים לגרום להעלמות הכאבים.

אי-יציבות מכנית זהו תמיד שלב ביניים בין ניוון הדיסק ובין התהוות אוסטאוארטריטיס של מפרקי הפסט והתהוות אוסטאופיטים מ- 2 צדי הדיסק הבינחולייתי (תמונה 4). במצב זה קיימת תנועה מכנית לא תקינה בין החוליות הגורמות להופעת כאבי גב שנגרמים ע"י תנועה ומוקלים במנוחה. לא תמיד ניתן לאבחן מצב זה ע"י צילומים בכיפוף וישור של ע"ש המדגימים גלישה או תנועה פתולוגית בין החוליות. מצב זה יכול לחלוף מעצמו כאשר ה-spinal motion segment מתייצב עי יצירת אוסטאופיטים. בשלב הביניים של האי יציבות נזקקים לעיתים לניתוח של קיבוע חוליות.

FACET ARTHRITIS לעיתים ניוון המפרקים אחוריים הנו תהליך ראשוני (לא כתהליך משני לניוון הדיסק). במצב זה קיימים כאבי גב עם הקרנה פסוידורדיקולרית הגוברים במנוחה וחולפים בתנועה והליכה. המצב מסתבך לעתים כאשר נוצרת ציסטה סינוביאלית המיצרה את הנקב הבין חוליתי ולוחצת על שורש העצב. תמונה זו שכיחה יותר באנשים עם היצרות של תעלת השידרה המותנית.

גורמים אחרים ברקמות הרכות ובעצם לעיתים כג"ת הינו מישני לפגיעה ברקמות הרכות. מצבים כמו ההתכווצות שרירים muscle spasm)), מתיחה או קרע של שריר עלולים להיות הגורם לכג"ת. במיקרים אחרים מתיחה או קרע גידי tendinitis)) יהיו הגורם לכג"ת. סיבה נוספת שכיחה לכג"ת הינו מצב של הופעת painful myofascial trigger points. כל הגורמים הללו שכיחים קרוב לודאי אך מכיוון ואין בידינו כיום כלים לאבחון מצבים אלה נשארות אבחנות אלה בגדר ניחוש בלבד. בנוסף, בעיה באזור שריר ה-piriformis או שינויים נווניים ב-sacroiliac joint יגרמו גם כן להסתמנות של כג"ת עם כאבים מלווים בגפה התחתונה. חשוב גם לזכור שקימות אבחנות מבדלות לכג"ת כמו מפרצת של אב העורקים, גידול בעמוד השדרה, שבר אוסטאופורוטי של חוליה, גידול באגן ועוד, מצבים אשר מרביתם מסכני חיים ודורשים אבחון מדויק וטיפול מתאים.