השק הדורלי ושורשי זנב הסוס הצפים בתוך נוזל השדרה בתוכו ממלאים את נפח תעלת השדרה המותנית והפורמינה ההבינחולייתיים. הגבולות של תעלת השדרה מהווים סבכה של עצמות, דיסקים, רצועות וליגמנטים. כל מצב שמצר את גבולות ונפח תעלת השדרה עלול לגרום להסתמנות קלינית של SPINAL STENOSIS . ההצרות יכולה להיות של תעלת השדרה עצמה , הנקבים הבינחולייתיים או שניהם. ניתן לחלק את הצרות תעלת השדרה המותנית ל—2 סוגים עיקריים – הצרות מלידה (CONGENITAL ) הצרות והיצרות ניוונית על רקע מחלה ניוונית של הדיסק הבינחולייתי (degenerative lubmar spinal stenosis). עיקר הדיון בסקירה זו יתרכז בהיצרות ניוונית של תעלת השדרה המותנית. זו היא גם הצורה השכיחה ביותר של היצרות תעלתה שדרה המותנית.

לעיתים קיימת הצרות התעלה מלידה שבאה לידי ביטוי רק לאחר שבנוסף לכך מתרחש תהליך ניווני של הדיסק הבינחולייתי שמיצר את התעלה עוד יותר.

ההכרה בהסתמנות הקלינית של תעלת שדרה מותנית צרה נצרבה בתודעה הקלינית רק בשלושת העשורים האחרונים בעיקר עם השימוש ההמוני באבחון באמצעות CT. אמנם קיימים תאורים של הצרות התעלה המותנית עוד ב-1803 (ע"י PORTAL) , היה זה VERBIEST נוירוכירורג הולנדי שהביא תסמונת זו לתשומת לב האורטופדים והנוירוכירורגים בשנות החמישים של המאה הקודמת. דיווחיו התקבלו בתחילה בסקפטיות , אך בהדרגה השתכנעו הקלינאים שתסמונת זו היא אמיתית וכיום זו אחת האבחנות השכיחות ביותר, אצל קלינאים שעיסוקם העיקרי הינו במחלות עמוד השדרה. ההסתמנות הקלינית של תעלת שדרה מותנית צרה קיימת ב- 2% מהאוכלוסיה לערך וקרוב לודאי שממצא אנטומי (שניתן להדגמה בבדיקת CT או MRI ) שכיח הרבה יותר. אחת הצורות השכיחות של הצרות תעלת השדרה המותנית הינה הספונדילוליסטזיס הניוונית (בד"כ בגובה L4-5 ) השכיחה פי 4 יותר בנשים וגם שכיחה יותר בחולי סכרת.

פתופיזיולוגיה הצרות תעלת השדרה המותנית מתרחשת על רקע ניוון הדיסק הבינחולייתי, תהליך הניוון מלווה ב"יבוש" הדיסק, בהחלפה של קולגן מסוג 2 בקולגן מסוג 1 ובירידה בתכולת הפרוטאוגליקנים בדיסק. כתוצאה מניוון הדיסק , הדיסק מאבד מגובהו ובולט ( BULGE ) , דבר המצר את הנקבים הבינחולייתיים . תהליך איבוד הגובה של הדיסק מביא באופן משני לארטריטיס של המפרקים האחוריים (FACET) , להתקפלות של הליגמנט הצהוב ( BUCKLING ) 2 תהליכים גורמים להצרות נוספת של תעלת השדרה הן מרכזית והן באזור LATERAL RCESS .בנוסף מתרחשת אי יציבות מקומית ( המתבטאת בצורה היקפית בספונדילוליסטזיס ניוונית) המיצרים עוד יותר את תעלת השדרה. כאמור אי היציבות יכולה להיות קדמית, צדדית (במקרה של עקמת ניוונית) או לאחור RETROLISTHESIS . ספונדילויסטזיס ניוונית כאמור שכיחה יותר בנשים ובחולי סכרת. הצרות תעלת השדרה יכולה להיות מרכזית, צדדית או בשני האזורים כאחד. ניתן למדוד הצרות זו בחתכים אקסיאליים של CT , כאשר בהצרות יחסית המימד הסגיטלי נע בין 10-14 מ"מ, ובהצרות מוחלטת כאשר מימד זה קטן מ- 10 מ"מ. כאמור יתכן מצב של הצרות התעלה שהינו אסימפטומטי אך בשלב זה או אחר הדבר מביא לידי הסתמנות קלינית הגורמת לכאב ותופעות של צליעה לסירוגין intermitent neurogenic claudication.

ההסתמנות הקלינית יכולה להיגרם ע"י גורמים מכניים אך גם ע"י גורמים וסקולריים. הגורמים המכניים תלויים במנח עמוד השדרה המותני כאשר ידוע שמצב של כיפוף ע"ש המותני , המרוח האינטרלמינרי גדל, האנולוס נמתח ובלט הדיסק פוחת. דבר זה מביא להגדלה יחסית של תעלת השדרה המותנית (תמונה 2,3) . יישור או הקשתה לאחור של ע"ש המותני מגדילים את בלט הדיסק ומפחיתים את נפח התעלה, דבר שעלול להביא להופעת תסמינים של היצרות תעלת השדרה המותנית. המצב של יישור של הגו הליגמנט הצהוב "מתקפל" על עצמו, דבר שגורם להפחתה נוספת של נפח התעלה. הגורם הוסקולרי משחק תפקיד חשוב גם כן בהפקת הסימפטומים הקליניים. במצב של עמידה והליכה קיים גודש ורידי בתעלת השדרה המיצר את התעלה עוד יותר. דבר זה מונע הרחבה של כלי הדם העורקיים בתעלה הנחוצים לתזונה של שורשי זנב הסוס. ההפרעה באספקה העורקית גורמת להופעת התסמינים של תעלת שדרה צרה. בצורה הקלינית נגרם אוסף סימנים קליניים המכונים צליעה לסירוגין ממקור עצבי מ: 1. כאבים בעכוז או ברגל (באחד או שניהם). 2. חולשה ונימול ברגליים. 3. מוחמרים בעמידה והליכה. 4. מוקלים בכיפוף קדימה או בישיבה. 5. כאב גב תחתון מתון. 6. לעיתים פרסטזיות בפרינואום עם הפרעות בשליטה על הסוגרים. 7. השורשים המעורבים בד"כ הינם S1,L5,L4 . למרות כך שכיחים גם כאבים במנוחה כולל כאבי-לילה אם כי בחולים מבוגרים תלונות מעין אלו צריכות לעורר חשד גם לנוכחות גדול ראשוני או משני.

בדיקה גופנית ניתן להפיק את הכאב האופייני ע"י ישור ע"ש המותני. בד"כ אין למצוא קיפוח מוטורי משמעותי. הרמת רגל ישירה (מבחן לסק) הינם שליליים (תקינים). החזרים גידים מגברים צריכה לעורר חושד למציאות פתולוגיה נוספת בע"ש הגבי או הצוארי הגורמים להופעת מיאלופתיה. באבחנה מבדלת צריך לכלול צליעה לסירוגין וסקולרית, נוירופתיה פריפרית, פתלוגיה במפרק הירך או עקב גידול ראשוני או משני. האבחנה של צליעה לסירוגין על רקע הצרות ניוונית של תעלת השדרה המותנית נעשית בד"כ עפ"י ההיסטוריה האופיינית של צליעה לסירוגין נוירוגנית וניתן לאששה ע"י הדגמה של הצרות התעלה המותנית ע"י בדיקת CT מותנית או ב- MRI ואין הכרח לבצע מיאלוגרפיה מותנית. בנוכחות ספונדילוליסטזיס ניוונית ניתן לעיתים לאבחן את המצב עפ"י צילום רנטגן פשוט.

טיפול עקב העליה בתוחלת החיים והזמינות של אמצעי הדמיה מודרניים כמו CT או MRI מספר החולים המאובחנים כסובלים מהצרות תעלת השדרה המותנית הולך וגדל. כדי לאמוד את ההצלחה הטיפולית (יהיה זה טיפול " שמרני" או ניתוחי). יש לדעת לפני כן מהו התהליך הטבעי של המחלה או המצב. פורסמו מספר מחקרים המתחקים לאחר המהלך הטבעי של הצרות ניוונית של מחלת השדרה המותנית , מחקר אחד מצא שבמשך מעקב של 4 שנים 70% מהחולים נותרו עם אותם סימפטומים ואותו נפח תעלה . 15% אף דווחו על הפחתה בסימפטומים ורק 15% התדרדרו . באחרונים היה נפח התעלה הממוצע 4.7 מ"מ. (לעומת האחרים בהם הנפח הממוצע היה בין 6.9-8.2 מ"מ). מחקרים אחרים הדגימו תוצאות דומות למדי. ניתן איפוא לסכם שלפחות 70% מהחולים אינם מתדרדרים ועל כן אין הכרח לנתח כל אדם עם הסתמנות קלינית או רדיולוגית של תעלת שדרה מותנית צרה. לכן ניתן לטפל בחלק ניכר מהחולים באמצעים לא נתוחיים כמו תרופות אנטידלקתיות, זריקות אפידורליות, פיזיוטרפיה או כירופרקטיקה .אין בד"כ מקום בטיפול של תעלת שדרה מותנית צרה.

טיפול ניתוחי ההוראות לניתוח הינן בעיקר הרצון של החולה לשפר את איכות חייו לאחר שטיפול שמרני לא נתוחי לא הביא לשיפור תלונותיו. לעיתים יותר נדירות ההוראה לנתוח הינה עקב הופעת קיפוח עצבי. הנתוח עשוי לשפר את המיחושים או ההפרעות בגפיים התחתונות ולאו דוקא את כאבי הגב (שהינם מלכלתחילה קלים). במקרה שנופלת ההחלטה לניתוח אין מקום לנתוחים כמו שאיבת דיסק,כריתת דיסק ,ריזוטומיה ברדיופריקוונסי אשר אינם יכולים לעזור לסימפטומים של הצרות התעלה. הטיפול הניתוחי כולל דהקומפרסיה של האלמנטים האחוריים על מנת להרחיב את תעלת השדרה המותנית . הדבר כולל כריתה של הלמינה ומפרקי הפסט. במקרה של הצרות בגובה L4-5 הדבר כולל כריתה שלימה של למינה של L5 ומחצית מהלמינה של L4. במקרה ויש הכרח בכריתה שלימה של הפסטים ובעיקר בנוכחות ספונדילוליסטזיס ,סקוליוסיס או קיפוסיס מותניים יש הכרח גם בתוספת קיבוע בינחולייתי. במקרה כזה עדיף לבצע קיבוע גרמי ע"י ברגים בתוספת איחוי חוליות בין הזיזים הרוחביים של החוליות המעורבות.

במקרים של ספונדילוליסטזיס ניוונית – הוכח שדקומפרסיה + קיבוע בברגים ואיחוי גרמי מהוים את GOLDEN STANDARD לטיפול ניתוחי. בחולים קשישים נלעיתים לשקול ניתוח מוגבל יותר ללא בצוע קיבוע כי בצוע הקיבוע כרוך בתחלואה מוגברת, איבוד דם מגביר ומגדיל את הסכנה לזיהום בפצע הניתוח. סיכויי ההצלחה בניתוח גבוהים (בסביבות 90%) . ככל שהתעלה צרה יותר הצלחת הניתוח גדולה יותר וכאשר משך התלונות קוצר מ- 4 שנים. בנוכחות גורמים נוספים המפריעים להליכה כמו פתלוגיה במפרק הירך או הברך ובנוכחות סכרת סיכויי הצלחת הניתוח קטנים יותר. חשוב לזכור שבחלק מהמנותחים תהיה הקלה משמעותית בעקבות הניתוח , אך לאחר מספר שנים שוב החמרה. הדבר נובע מכך שהתהליך הניווני ממשיך בסגמנטים נוספים שלא עברו ניתוח ולכן כ- 20% מהמנותחים מועמדים לניתוח נוסף לאחר מספר שנים. (23% כ- 7-10 שנים לאחר הניתוח הראשון).

סיכום הטיפול הניתוחי מומלץ לאנשים עם תעלת שדרה מוצרת של 6 מ"מ או פחות. הטיפול הניתוחי אינו הכרחי בחלק מהחולים ומבוצע לבקשתו של החולה השואף לשפר את איכות חייו.