הקדמה כאב צוואר כתוצאה משינויים ניווניים בדיסק או בחוליות הצוואר הנו תופעה שכיחה מאד המתוארת רבות בספרות הנוירוכירורגית והאורתופדית. בפרק זה נדון בשיטות הטיפול השונות בכאב הצווארי.

רקע כאב צווארי יכול לנבוע ממספר סיבות הכוללות לחץ על מבנים עצביים או פגיעה ברקמות רכות. כאשר הכאב מלווה בחסר נוירולוגי ובדימות קיימת עדות ללחץ על חוט השדרה או שורש עצב הרי שהטיפול היחידי במקרה כזה הנו כירורגי לשם הסרת הלחץ (בהמשך הפרק נדון על הטיפולים הכירורגים השונים). במקרים בהם החולה סובל מכאב צוואר בלבד קיימות צורות נוספות של טיפול וננסה לדון בהם כעת

הטיפול השמרני בכאב צוואר חריף וכרוני קיימים כיום בשוק מספר רב של טיפולים שמרניים לכאב צוואר. בסקירות ספרות לא נמצאו עבודות מבוקרות: randomized controlled studies – RCT רבות אשר סוקרות את יעילותם של טיפולים אלו. אלף נחמסון ואחרים ניסו לעבור על הספרות ופרסמו בשנת 2000 מספר עבודות מסכמות לגבי יעילותם של טיפולים אלו. יש להדגיש שבשל העובדה שמדובר בסדרות קטנות לא ניתן היה לקבל מובהקות סטטיסטית לגבי רוב הטיפולים.

תוצאות בחולים שסבלו מכאב צוואר חריף, טיפול במתיחות צוואר, לייזר נמוך עוצמה, גירוי עצבי דרך העור (TENS), אקופונקטורה, מניפולציות, צווארון רך וטיפול במרפי שרירים (ואליום), לא הוכחו כיעילים יותר מאשר אינבו (פלסבו). הטיפול היחיד אשר נמצא יעיל לתקופה קצרה היה טיפול ב- pulsed electromagnetic therapy – PEMT. נמצא כי חולים אשר טופלו בצווארון רך אשר הוכנס בו PEMT סבלו פחות מכאב מאשר חולים שטופלו בצווארון רך בלבד. כל זאת במשך מספר שבועות בלבד. לאחר מכן לא היה הבדל בין הקבוצות. טיפול תרופתי במשככי כאב וכן ב- nonsteroidal anti-inflammatory drugs הועילו לשיכוך הכאב ולהחזרת החולים למעגל הפעילות בצורה מהירה יותר. בחולים שסבלו מכאב כרוני נבדקו כל הטיפולים הנ"ל וכן גם תגובה לזריקות אפידורליות ושימוש בכריות שונות לשינה. גם כאן לא נמצא כל הבדל בין הטיפולים השונים לטיפול באינבו פרט להזרקה האפידורלית עם סטרואידים. טיפול זה הוכח במקטין את הכאב למשך תקופה ארוכה ומשפר את תפקוד החולה בצורה משמעותית.

סיכום הטיפול השמרני בכאב צוואר בשל כל המגבלות שתוארו לא ניתן להמליץ על טיפול שמרני מסוים כטיפול בחירה לכאב צוואר חריף או כרוני. כל העבודות שנסקרו לקו בחסר שנבע מסיבות שונות: אוכלוסיות הטרוגניות, מספר נבדקים קטן, שאלונים לא סטנדרטיים למעקב אחר החולה וכד'. אפשר רק לסכם ולומר שלא קיים טיפול אפקטיבי מקובל לכאב צוואר. יש צורך בעבודות מבוקרות נוספות אשר דרכם ניתן יהיה לנסות ולמצוא את הטיפול היעיל לבעיה זו. בכל מקרה הרושם הוא שלא קיים כיום סוג טיפול שהוכיח באופן מובהק שהוא הנו טיפול הבחירה היעיל בכאב צווארי, חריף או כרוני.

הטיפול הניתוחי בכאב צוואר כפי שכבר פורט קודם לכן, כאשר החולה מתלונן על פגיעה עצבית נוסף לכאב ובדימות קיימת עדות ללחץ על מבנים עצביים, הטיפול לבעיה הנו טיפול ניתוחי. הרושם כיום וכן גם מספר עבודות שפורסמו בנושא, מצביע על כך שטיפול ניתוחי הנו יעיל גם במקרים שבהם מדובר בכאב צוואר (axial neck pain) ללא כל קיפוח עצבי.

שיטות טיפול עד לשנים האחרונות היה מקובל שטיפול ניתוחי לבעיות צוואריות שמור רק לחולים הסובלים מחסר נוירולוגי פרוגרסיבי. בשל התפתחות הטכניקות הניתוחיות, הורדת הסיכון הניתוחי בצורה משמעותית והקלת הסבל הבתר ניתוחי למינימלי, הוחל בשנים האחרונות להציע ניתוחים אלו גם כטיפול לכאב כרוני ומטריד בצוואר. הטיפול מוצע בד"כ לחולים הסובלים מכאב צוואר למעלה משנה ואשר אינם מגיבים לטיפול שמרני. קיימות למעשה שתי גישות מקובלות לניתוחים צואריים. גישה אחורית דרך למינקטומיה או למינופלסטיה וגישה קדמית, דיסקטומיה יחד עם קיבוע בין חולייתי (ACDF). מקובל היום להשתמש בגישה האחורית רק במקרים בהם קיים לחץ צווארי ניכר הגורם למילופטיה צווארית ובהם יש צורך לבצע דקומפרסיה למספר רב של גבהים. הגישה הנ"ל אינה מתאימה לחולים הסובלים מכאב צוואר מאחר שהיא גורמת להחמרה בכאב כנ"ל גם אצל חולים אשר לפני הניתוח לא סבלו מכאב צווארי. בשל העובדה הנ"ל לא נפרט יותר לגבי שיטת הניתוח הנ"ל מלבד העובדה שמדובר בשיטה ניתוחית מקובלת אשר השימוש בה נכון במקרים של לחץ צווארי רב גובהי כאשר צווארו של החולה נמצא עדיין במעמד לורדוטי. השיטה "הפופולרית" יותר והיותר מקובלת היום לניתוחים צווארים הנה הגישה הקדמית. סמית רובינסון (Smith & Robinsons ) וקלאורד ( (Cloward פרסמו בסוף שנות החמישים ובתחילת שנות השישים את שיטותיהם לדקומפרסיה וקיבוע קדמי של עמוד השדרה הצווארי. הניתוח הנ"ל הוכח כניתוח יעיל. אחוזי ההצלחה בניתוח הזה גם כשהוא מבוצע כניתוח לשיכוך כאב בלבד הינם גבוהים ביותר ונעים סביב ה- 90%. הסיכונים בניתוח קטנים. משך הניתוח קצר ונע בין כשעה ל- ACDF בגובה אחד ועד כשלוש שעות לדיסקטומיה משולבת של שלושה או ארבעה גבהים יחד עם קיבוע צווארי ארוך. איבוד הדם מזערי. ההחלמה לאחר הניתוח מהירה. משך האשפוז קצר ונע בין יום אחד בניתוחים הקטנים יותר ועד שלושה או ארבעה ימים בניתוחים הגדולים. החולים סובלים בד"כ מקשיי בליעה ולעיתים צרידות שחולפים לאחר מספר ימים וכן כאב צוואר המקרין לשכמות החולף אף הוא תוך כשבועיים. המנותחים נזקקים להשתמש בצווארון פילדלפיה בששת השבועות לאחר הניתוח בזמן נסיעות ברכב בלבד. סיכונים אחרים כוללים: פגיעה בכלי הדם הגדולים, פגיעה בוושט, החמרה של חסר נוירולוגי עד שיתוק בארבעת הגפיים, קיימים אף הם אך שכיחותם מזערית. הקיבוע מבוצע כיום ברוב המרכזים ע"י כלובים שונים הממולאים בעצם אוטוגנית הנקצרת מאזור הניתוח ומאפשרת הימנעות מקצירת עצם מהאגן. דבר המקטין אף הוא את התחלואה, הסיבוכים והסבל לאחר הניתוח.

טכניקה ניתוחית החולה שוכב על גבו כשראשו באקסטנציה מתונה,כאשר בחלק מהמקרים משתמשים בניטור פוטנציאלים מוטורי וסנסורי. מבצעים חתך רוחבי באורך של כארבעה ס"מ בצוואר. חותכים את הפלטיסמה ומבצעים דיסקציה קהה במישור בין כלי הדם הגדולים לוושט והקנה (תמונה 1) עד לגופי החוליות (תמונה 2). בשלב זה נעשה שיקוף ע"מ לזהות את הגובה הרצוי, האנולוס נפתח ומבוצעת כריתה כמעט שלמה של הדיסק ושל אוסטאופיטים גרמיים עד להשגת דקומפרסיה של הלחץ מעל לחוט השדרה (תמונה 3 ). נוסף לכריתת הדיסק יש צורך לסלק גם זיזים גרמיים (אוסטאופיטים) הגורמים ללחץ על חוט השדרה. פרוצדורה זו מתבצעת ע"י שימוש בנוגסי עצם עדינים, קורטות ולעיתים אף במקדח חשמלי. ניתן לבצע בזמן הניתוח שיקוף ע"מ לאמת את העובדה שהזיזים הנ"ל הורחקו ושלא קיים לחץ על חוט השדרה (תמונה מס' 4)).

לאחר סיום הדקומפרסיה ווידוי שלא נותר לחץ לא על השק הדורלי ולא על מוצא השורשים מבוצע קיבוע בין חולייתי בהתאם למספר הדיסקים ו-או החוליות שנכרתו. ניתן במהלך ניתוח לבצע כריתה של החל מדיסק בודד ועד לארבעה דיסקים. כריתה של מספר גבהים יכולה להתבצע ע"י: כריתה של דיסקים בודדים. שילוב של כריתת גוף חוליה יחד עם הדיסק מעל ומתחת לחוליה הנכרתת, בתוספת לכריתה של דיסק נפרד, אחד או יותר, נוספים. החולה משוחרר לביתו יום עד שלושה ימים לאחר סיום הניתוח עם המלצה לשימוש בצווארון פילדלפיה למשך שישה שבועות בזמן נסיעה ברכב בלבד.

להלן מספר דוגמאות של חולים אשר סבלו מתסמונת צווארית : מקרה 1: חולה שסבלה מכאב צוואר שלא הגיב לטיפול שמרני במשך מספר חודשים, הכאב הקרין ליד שמאל עם abduction relief sign חיובי ובהדמיה נמצא דיסק פרוץ גדול. עברה דקומפרסיה כריתה של הדיסק וקיבוע עם כלוב טיטניים מוברז. בתמונות החולה וה- MRI לפני הניתוח וצילום צוואר שנתיים מאוחר יותר. החולה חופשייה מכאב.

מקרה 2: חולה שסבל מכאב בצוואר מלווה בהפרעה נוירולוגית פרוגרסיבית. בבדיקה נמצאו סימנים פירמידלים. ב- MRI נמצא לחץ על חוט השדרה במספר גבהים. עבר כריתה של חוליה 4C ובנוסף דיסקטומיה בגבהים C5-6 ו- C6-7 וקיבוע C3 עד C7.

מקרה 3: חולה אשר סבל בעיקר מכאב צוואר בלתי נסבל אשר לא הגיב לטיפול שמרני. בבדיקת MRI נמצא לחץ על חוט השדרה ושינויים ניוונים בשלושה דיסקים. עבר כריתה של חוליה C5, דיסקטומיה C6-7 וקיבוע C4 ל- C7.

מקרה 4: שוב של אדם שסבל מכאב צוואר שנים רבות אשר גרם לו להגבלה ניכרת בתפקוד. בבדיקה לא נמצאו סימני מילופטיה אך הייתה הגבלה ניכרת בתנועות הצוואר ובדיקות חשמליות הדגימו פגיעה שורשית במספר גבהים. בצילום עמ"ש וב- MRI נמצאה מחלה ניוונית בשלושה גבהים ולחץ על חוט השדרה עם עדות למילומלציה. בצילום שישה חודשים לאחר הניתוח, נראה מנח תקין של המשתלים עם לורדוזיס תקינה של עמוד השדרה. החולה חזר לעבודתו, מתפקד כרגיל, כמעט ללא כאב.

לסיכום ניתן לסכם כי באופן כללי הטיפול היעיל ביותר לכאב צוואר הוא הזמן. חולים הסובלים מכאב צווארי כתוצאה מ"צליפת שוט" או כל סיבה אחרת יבריאו בד"כ תוך פרק זמן שנע בין מספר שבועות עד כשנה, ללא כל טיפול מיוחד. ניתן להקל על הכאב עד חלוף ההתקף ע"י שימוש במשככי כאב שונים, החל באקמול דרך NSAID ועד תרופות נרקוטיות שונות. בנוסף ניתן להפנות את החולה לטיפול במרפאת כאב כולל הזרקות אפידורליות. במידה והכאב מתמשך זמן רב וגורם להפרעה באיכות החיים ולמגבלות תפקודיות או אז ניתן להציע לחולה טיפול ניתוחי. הטיפול הנ"ל הנו טיפול בעל אחוזי הצלחה גבוהים (כ- 90%) וכרוך ברמת סיכון נמוכה ביותר. ההחלמה מהניתוח מהירה ויחסית קלה לחולה.